提起2型糖尿病，总认为是中老年人才会得的慢性代谢性疾病，与年轻人没有太多关系。但是，最近15年来，越来越多的年轻人患上了糖胖病，最新的一项研究报告显示，中国有12%的儿童超重，在不满17岁的青少年儿童中，有1/3的孩子至少出现了一种心血管危险因素。中国12至18岁的孩子中1.9%患有糖尿病，相当于美国同龄人（0.5%）的四倍，中国有170万青少年饱受2型糖尿病之苦，另外还有2770万人被认为是糖尿病前期。青少年患上的可不是2型糖尿病加肥胖那么简单，需要积极应对！
早发2型糖尿病的定义
它是指发病年龄＜40岁的2型糖尿病（发病年龄＜19岁为青少年起病的2型糖尿病，19～40岁为成年起病的早发2型糖尿病）。2型糖尿病不是最后的诊断，早发型就是6个亚型（胰岛素分泌不足型、肠促胰素分泌减少型、胰岛素抵抗型、混合型、严重肥胖型和早发型）中较为常见的类型。中国早发2型糖尿病在2型糖尿病人群中所占的比例为13.5%，总人数约有1800万；早发2型糖尿病在世界范围内都在急速增加，中国15年来增长了6倍。早发2型糖尿病在亚洲患病率更高，显著高于西方人群。
早发2型糖尿病的危害
患者的β细胞功能随病程的延长而逐渐下降，而且胰岛功能下降的速度更快。早发2型糖尿病较晚发糖尿病体质量指数（BMI）更高，代谢控制状况较差，糖化达标率、血压和血脂控制达标率也较晚发糖尿病患者更低。所以早发2型糖尿病患者未来也需要进行更多的关注与干预。早发2型糖尿病患者的临床结局更差，脑卒中、心肌梗死的风险更高。此外，一项研究显示，年轻的T2DM患者糖尿病肾病、视网膜病变和周围神经病变的风险高于T1DM。
中国的一项分析显示，糖尿病诊断年龄每下降一年，全因死亡风险增加4%，大血管病变风险增加3%，微血管病变风险增加5%。相比那些没有得糖尿病的人，糖尿病患者的患病时间越早，全因死亡风险就越高。
这不是耸人听闻，70岁之后患糖尿病，死亡风险升高39%，60多岁、50多岁患糖尿病，风险分别升高57%和84%。但是如果40岁时就患糖尿病，相关死亡风险升高126%，30岁确诊糖尿病的话，全因死亡风险更是会高出169%。如果一个人在30岁时得糖尿病，那么相比没有得糖尿病的人，他到60岁时预期寿命会少14年。
年纪轻轻为什么会得糖胖病？
除了少数人由遗传因素引起，绝大多数早发者都是由于不健康的生活方式所诱发。27岁小李（规培医生）的教训很有启迪。当时他空腹血糖高达17+，他说：“住院时，我旁边都是中老年人，只有我是年轻人。所有人都会问一句，你怎么这么年轻就得了糖尿病？我反思了一下，确诊之前，我早得糖尿病就是这12个字引起的：
胡吃：确诊之前，我过了三年不规律的生活。我和妻子都是“吃货”，做美食探店，每天都吃不过来。一日三餐，我们很少自己做饭，一般点外卖或下馆子，当时一顿吃饱了，过一会儿又想吃点零食水果、炸串烧烤等高碳水、高糖的食物；晚上还会躺床上吃小零食、小蛋糕。
海喝：我还有喝饮料的习惯，可乐雪碧当水喝，大二时我体重已经不轻了，但我奶茶、果茶一天起码两杯，之后可能是一天一杯。还要经常喝大酒。
不动：平时基本没有运动，回家就是躺着。
肥胖：我身高1.72米，之前我体重不到160斤，这三年下来，体重最高到了 210斤左右。我妻子有多囊，有糖尿病的初期症状，当时她胖了30多斤。不查血糖的话，可能几十年都不会发现自己有糖尿病。后来她体检发现空腹血糖高达10+。内分泌科医生说她有胰岛素抵抗，我俩糖胖在一起了！
熬夜：由于要准备医学论文以及第二天的疑难病例讨论，经常熬夜至深夜2点，吃个夜宵才睡。
压力：论文、科研、医疗、教学各种事情做不完，情绪紧张，压力山大。
早发2型糖尿病治疗有何不同？
首选缓解治疗。早发2型糖尿病，这个曾经被认为是无法逆转的疾病，如今在我们逆转中心的专业服务下，正迎来新的治疗方式。逆转是提升自患者自身主动健康的强大的内驱力——从“要我做”到“我要做”。
糖尿病缓解主要由体重减轻驱动。与体重稳定组相比，体重减轻组实现糖尿病缓解的可能性增加156%，体重减轻越多，缓解的可能性越大。因此早发糖胖病患者一定要强化体重管理。
强化生活方式干预，应作为追求早发2型糖尿病缓解的基本方案，核心在于改善能量代谢失衡、减轻体重（脂肪）。想要管住嘴，那就先把每日摄入的总热量控制在1000～1300kcal。其中碳水化合物40%～55%，蛋白质15％～20%，脂肪20%～30%。
运动对这部分患者来说也是一个重要的管理因素。有助于改善血糖、血脂、血压等，降低心脑血管风险对糖尿病高危人群起到有效预防作用。每天跳绳一千次，提高基础代谢率，走路跑步结合的运动也有利于逆转。研究显示，通过强化生活方式的干预，可以实现1/3受试者完全缓解；早发2型糖尿病逆转率可达75%。小李医生说：出院之后我一天三顿饭都是自己在家做，现在我们吃得简单，蛋白质、维生素合理分配。在住院时我就开始运动，跳绳，或者围着医院楼慢跑三五公里，发现锻炼40分钟后，血糖能明显下降，我就更来劲了，一直坚持到现在。每周有三天我早上出去骑20公里自行车，忙的时候晚上也会慢跑三五公里，通过运动缓解压力。戒甜饮料、戒酒、每天晚上23点前睡觉，确诊的时候我体重210斤，现在大概150斤。
“到第100天的时候，糖化血红蛋白5.3%，我停药了。确诊的时候没有哭，但是停药的时候我哭了，总算甩掉了药箱！”小李说。但是逆转不是治愈，还是要终生坚持健康生活方式，防止复发。
对于HbA1c不达标且强化生活方式干预措施未有效落实的2型糖尿病患者，短期（8-12周）辅助应用具有显著改善体重的非胰岛素药物联合治疗，有助于实现缓解。对于空腹血糖＞9.5mmol/L，HbA1c＞8.5%的患者建议选择“221用药方案”，即“二甲双胍+SGLT-2i+GLP-1RA”或“二甲双胍+噻唑烷二酮+GLP-1RA”联合治疗；
胰岛素强化治疗针对的主要是空腹血糖≥11.1mmol/L，HbA1c≥10%的患者，辅助应用短期（2周）早期胰岛素强化治疗去除高糖毒性，有助于实现缓解。随后可以采用“221用药方案”继续管理一段时间，之后逐步撤停药物；
对于BMI≥32.5kg/m2的严重肥胖患者，如果药物等治疗措施不能显著改善体重和代谢紊乱，可以考虑通过代谢手术干预来实现糖尿病缓解。
合理药物治疗，管好一胖伴三高
如果不具备逆转条件，一定要管好高血糖。血糖管理有4个维度：空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白和血糖在正常范围内的时间（TIR）都要达标。在没有低血糖的前提下，糖化血红蛋白应该小于5.7%更好。需要强化生活方式和多种药物的联合才能达此目标。
重度肥胖且生活方式干预无效者应考虑外科手术治疗，主要包括“腹腔镜袖状胃切除术”和“腹腔镜胃旁路术”。手术治疗有一定的适应症，术前需对患者进行全方位检查及评估，术后需长期强化生活方式的干预。
早发2型糖尿病患者常见的血脂紊乱是甘油三酯（TG）升高、总胆固醇（TC）升高、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）下降，这些都是心血管疾病的高危因素。一般的糖尿病患者LDL-C低于2.6mmol/L、高危人群低于1.8 mmol/L、极高危人群要低于1.4mmol/L。
糖尿病患者的血压水平如果超过120/80mmHg，即应该开始生活方式干预，以降低血压和预防高血压的发生；收缩压≥140mmHg，可考虑开始降压治疗；收缩压≥160mmHg时，必须启动联合降压治疗。血压目标小于130/80mmHg。
早发糖尿病患者应通过饮食、运动、药物甚至手术等方法，努力达到最适宜体质指数21-24kg/m2。
本文作者：上海市浦南医院内分泌科 邹大进
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